l第九章补益剂（五）

1.方剂对比分析与鉴别应用

（1）.大补阴丸与六味地黄丸虽均能滋阴降火，但后者偏于补养肾阴，而清热之力不足；前者则滋阴与降火之力较强，故对阴虚而火旺明显者，选用该方为宜。

（2）.左归丸与六味地黄丸均为滋阴补肾之剂，但立法和主治均有不同。六味地黄丸以补肾阴为主，寓挟于补，补力平和，适用于肾虚不著而兼内热之证；左归丸纯甘壮水，补而无泻，补力较峻，适用于真阴不足，精髓亏损之证。故《王旭高医书六种·医方证治汇编歌诀》中说：“左归是育阴以涵阳，不是壮水以制火。”

（3）.左归饮与左归丸均为纯补之剂，同治肾阴不足较轻之剂，同治肾阴不足之证。然左归饮皆以纯甘壮水之品滋阴填精，补力较缓，故用饮以取其急治，适宜于肾阴不足较轻之证；左归丸则在滋阴之中又配以血肉有情之味及助阳之品，补力较峻，常用于肾阴亏损较重者，意在以丸剂缓图之。

2.具体方剂——补阴类

?六味地黄丸

六味地黄山药萸，泽泻苓丹三泻侣，

三阴并补重滋肾，肾阴不足效可居。

熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、茯苓

水煎服。

滋补肝肾。

肝肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋沥，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数。

（1）重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，但熟地黄用量是山萸肉与山药之和，故仍以补肾为主。体现了王冰“壮水之主，以制阳光”的治法。

（2）泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。三药称为“三泻”，均为佐药。

（3）六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；肝、脾、肾三阴并补，以补肾阴为主，补中寓泻，以泻助补，这是本方的配伍特点。

若虚火明显，加知母、玄参、黄柏等加强清热降火之功；兼脾虚气滞者，加白术、砂仁、陈皮等以健脾胃。

脾虚泄泻者慎用。

（1）.知柏地黄丸又名六味地黄丸加黄柏知母方。即六味地黄丸加知母盐炒、黄柏盐炒。功用：滋阴降火。主治：肝肾阴虚，虚火上炎证。

（2）.杞菊地黄丸即六味地黄丸加枸杞子、菊花。功用：滋肾养肝明目。主治：肝肾阴虚证。

（3）.麦味地黄丸即六味地黄丸加麦冬、五味子。功用：滋补肺肾。主治：肺肾阴虚证。

（4）.都气丸即六味地黄丸加五味子。功用：滋肾纳气。主治：肺肾两虚证。

?左归丸

左阳丸内山药地，萸肉枸杞与牛降，

菟丝龟鹿二胶合，壮水之主方第一。

大怀熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子。

滋阴补肾，填精益髓。

真阴不足证。头晕目眩，腰酸腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥舌干，舌红少省，脉细。

（1）重用熟地滋肾填精，大补真阴，为君药。

（2）山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；山药补脾益阴，滋肾固精；龟、鹿二胶，为血肉有情之品，峻补精髓，龟板胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义，均为臣药。

（3）枸杞子补肝肾，益精血；菟丝子补肝肾，助精髓；川牛膝益肝肾，强筋骨，俱为佐药。诸药合用，共奏滋阴补肾，填精益髓之效。

（4）左归丸是张介宾由六味地黄丸化裁而成。他认为：“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗”(《景岳全书。新方八阵》)，故去“三泻”(泽泻、茯苓、丹皮)，加入枸杞、龟板胶、牛膝加强滋补肾阴之力；又加人鹿角胶、菟丝子温润之品补阳益阴，阳中求阴，即张介宾所谓：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”(《景岳全书，新方八略》)之义。本方“纯补无泻、阳中求阴”是其配伍特点。

本方俱为滋补之品，纯甘补阴，纯补无泻，兼阳中求阴之法。

?左归饮

补肾滋阴左归饮，熟地山药山茱萸，

枸杞苓草同煎服，肾阴亏损此方医。

熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸

补益肾阴。

真阴不足证。腰酸遗泄，盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌尖红，脉细数。

重用熟地为主，甘温滋肾以填真阴；辅以山茱萸，枸杞子养肝血，合主药以加强滋肾阴而养肝血之效；佐以茯苓、炙甘草益气健脾，山药益阴健脾滋肾，合而有滋肾养肝益脾之效。

甘纯平补，滋肾、健脾、养肝并用，共奏补益肾阴之功。

?大补阴丸

大补阴丸知柏黄，龟板脊随蜜丸方，

咳嗽略血骨蒸热，阴虚火旺制亢阳。

熟地黃、龟板、黄柏、知母、炒猪脊髓、蜜

滋阴降火。

阴虚火旺证。骨蒸潮热，盗汗遗精，咳嗽咯血，心烦易怒，足膝疼热或痿软，舌红少苔，尺脉数而有力。

（1）.本方以滋阴降火为法，以“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火”(《医宗金鉴·删补名医方论》)为理论依据。

（2）.重用熟地滋补真阴，填精益髓；龟板滋阴潜阳，补肾健骨，二药相须，补阴固本，滋水制火，共为君药。

（3）.黄柏苦寒泻相火以坚阴；知母苦寒而润，上能清润肺金，下能滋清肾水，与黄柏相须为用，苦寒降火，保存阴液，平抑亢阳，即所谓清其源，均为臣药。

（4）.应用猪脊髓、蜂蜜为丸，此乃血肉甘润之品，填精益髓，既能助熟地、龟板以滋阴，又能制黄柏之苦燥，俱为佐使。本证若仅滋阴则虚火难清，单清热则犹恐复萌，故须培本清源，使阴复阳潜，虚火降而诸症悉除。正如《删补名医方论》中说：“是方能骤补真阴，以制相火，较之六味功用尤捷。”

滋阴药与清热降火药相配，培本清源，标本兼顾。其中龟板、熟地用量较重，与知、柏的比例为3：2，表明本方以滋阴培本为主，降火清源为辅。

真枪实练：

1.六味地黄丸和地黄饮子组成中均含有的药物是（-46）

A.山药、熟地黄B.茯苓、山茱萸C.官桂、炮附子D.泽泻、牡丹皮

2.大补阴丸的功用是（-46）

A.滋阴补肾B.滋阴疏肝C.滋阴降火D.滋阴潜阳E.滋阴息风

3.骨蒸潮热，盗汗遗精，咳嗽咯血，舌红少苔，尺脉数而有力者，治宜选用（-49，-52，-46）

A.六味地黄丸B.一贯煎C.当归六黄汤D.大补阴丸E.百合固金汤

4.大补阴丸适用于（-）

A.阴虚火旺所致骨蒸潮热B.相火亢盛所致盗汗遗精

C.虚火灼肺所致咳嗽咯血D.阴虚内热所致足膝疼热

答案与解析：

1.B。此题曾在考查六味地黄丸和地黄饮子的组成。六味地黄丸的组成:熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓，非常典型的“三补三泻”。地黄饮子组成：干地黄、巴载天、山茱萸、肉苁蓉、石斛、炮附子、五味子、肉桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷。可见两方中共同的药物是茯苓、山茱萸。

Tips：六味地黄丸为重点方剂，应全面掌握。需要注意:①“三补三泻”、“三阴并补”、“以补为主”的配伍特点。②体现了“壮水之主，以制阳光”的治法。③主治临床表现要熟悉，尤其是“牙齿动摇”、“足跟作痛”、“小便淋沥”、“小儿囟门不合”，有以多选题形式命题的可能性。④附方因在中医内科学中出现较多，建议在此要熟悉。

2.C。大补阴丸主治阴虚火旺证，方中重用熟地、龟板滋阴潜阳，壮水制火。以黄柏、知母相须苦寒降火，清其源。大补阴丸中均为滋阴降火之品，功用为滋阴降火。

3.D。肾中水火，本为既济以生存，肾水一亏，则相火失制，乃生虚火、虚热诸证。遗精、盗汗，皆由相火内扰或阴虚内热所致；骨蒸潮热，咳嗽咯血，舌红少苔，俱为相火内动，耗伤真阴，乃至肺肾两伤而起，本症状为阴虚火旺证。治用大补阴丸滋阴降火。

4.ABCD。本题考查大补阴丸的主治。

编辑：青柠